جراحة أورام الرأس والعنق

تُعنى جراحة أورام الرأس والعنق بأورام السبيل الهضمي التنفسي العلوي، والغدد اللعابية والغدد الصمّاء في العنق، وجلد الوجه وفروة الرأس. ومعظم الأورام الخبيثة في الفم والحلق سرطانات حرشفية الخلايا (squamous cell carcinoma)، وأبرز أسبابها التبغ والكحول، وفيروس الورم الحليمي البشري (HPV) في البلعوم الفموي. وتُوضع خطة العلاج في اجتماع متعدد الاختصاصات للأورام (tumor board) يضم اختصاصيي علاج الأورام بالأشعة، وطب الأورام، والأشعة التشخيصية، وعلم الأمراض. ويشارك اختصاصيو النطق والبلع واختصاصيو التغذية وأطباء الأسنان في رعاية المريض منذ البداية.

جوف الفم

يشمل جوف الفم الشفتين، والجزء المتحرك من اللسان، وقاع الفم، واللثة، والغشاء المخاطي للخد، والحنك الصلب، والمثلث خلف الرحى (retromolar trigone). وتكاد كل السرطانات في هذه المنطقة تكون سرطانات حرشفية الخلايا، واللسان هو موقعها الأكثر شيوعاً. والجراحة هي العلاج الأساسي. فالأورام المبكرة تُستأصل عبر الفم مع هامش من النسيج السليم. وتُعالَج العقد اللمفاوية العنقية في العملية نفسها، إما بتجريف العنق الانتقائي (elective neck dissection) وإما بخزعة العقدة الحارسة، لأن الإصابة الخفية للعقد شائعة حتى حين تكون الصور الشعاعية طبيعية. أما الأورام المتقدمة فتتطلب استئصالاً أوسع، يشمل قطعة من الفك السفلي إذا غزا الورم العظم، مع ترميم فوري بشريحة حرة وعلاج إشعاعي بعد الجراحة. ويُضاف العلاج الكيميائي إلى العلاج الإشعاعي إذا كانت حواف الاستئصال مصابة أو إذا امتد الورم إلى ما وراء محفظة العقدة اللمفاوية.

البلعوم الفموي

يشمل البلعوم الفموي اللوزتين، وقاعدة اللسان، والحنك الرخو، والجدار الخلفي للبلعوم. والسرطان في هذه المنطقة مرضان مختلفان. الأول يسببه فيروس الورم الحليمي البشري، ولا سيما النمط ١٦ منه، ويصيب غالباً مرضى أصغر سناً لم يدخنوا قط. والثاني مرتبط بالتبغ والكحول. ولكل منهما تصنيف مرحلي مستقل، والسرطان الإيجابي لفيروس HPV أفضل إنذاراً. تُعالَج الأورام المبكرة بأسلوب علاجي واحد، إما بالجراحة عبر الفم بمساعدة الروبوت أو بالليزر مع تجريف العنق، وإما بالعلاج الإشعاعي. وتُعالَج الأورام المتقدمة في معظم الحالات بالعلاج الإشعاعي المتزامن مع السيسبلاتين، وبعضها بالجراحة يليها العلاج الإشعاعي. ولا يزال العلاج المخفَّف الشدة للسرطان الإيجابي لفيروس HPV محصوراً في إطار التجارب السريرية.

الحنجرة

تنقسم الحنجرة إلى منطقة فوق المزمار، والمزمار الذي تقع فيه الحبال الصوتية، ومنطقة تحت المزمار. وتنشأ معظم السرطانات في المزمار، فتسبب البحّة باكراً، ما يتيح التشخيص والورم لا يزال صغيراً. يُعالَج السرطان المبكر بأسلوب علاجي واحد، إما بالجراحة المجهرية بالليزر عبر الفم وإما بالعلاج الإشعاعي، ويحتفظ معظم المرضى بصوت يفي بحاجتهم. وتحتاج قلة منهم إلى استئصال جزئي للحنجرة بالجراحة المفتوحة. أما السرطان المتقدم فيُعالَج إما بالعلاج الكيميائي والإشعاعي المتزامنين بهدف الحفاظ على الحنجرة، وإما باستئصال الحنجرة الكلي يليه العلاج الإشعاعي. وتُفضَّل الجراحة إذا كان الورم قد دمّر غضروف الحنجرة أو إذا لم تعد الحنجرة تؤدي وظيفتها في التنفس والبلع. وبعد استئصال الحنجرة الكلي يُستعاد النطق، وغالباً بواسطة بدلة صوتية (voice prosthesis).

البلعوم الأنفي

تختلف سرطانة البلعوم الأنفي عن سائر سرطانات الرأس والعنق في أسبابها وسلوكها وعلاجها. فمعظم هذه الأورام تحمل فيروس إبشتاين-بار، ويمكن قياس الحمض النووي الفيروسي الذي يطلقه الورم في الدم. ولأن البلعوم الأنفي مختبئ خلف الأنف، كثيراً ما يُشخَّص المرض بعد وصوله إلى العقد اللمفاوية العنقية. والعلاج الإشعاعي هو العلاج الأساسي، ويُعطى بتقنية العلاج الإشعاعي المعدَّل الشدة (intensity-modulated radiotherapy). ويُعطى وحده في المرحلة الأبكر، ومع السيسبلاتين المتزامن في المراحل الأكثر تقدماً، وكثيراً ما يسبقه علاج كيميائي تحريضي (induction chemotherapy). ولا يُلجأ إلى الجراحة إلا للمرض المتبقي أو الناكس، إما باستئصال البلعوم الأنفي بالتنظير وإما بتجريف العنق.

الغدة الدرقية والغدد جارات الدرقية

عقيدات الغدة الدرقية شائعة، ومعظمها حميد. ويحدد التصوير بالموجات فوق الصوتية والخزعة بالإبرة الدقيقة العقيدات التي تستدعي الجراحة. وتُجمع السرطانات الحليمية والجريبية والأونكوسيتية (oncocytic) تحت مسمّى سرطان الدرقية المتمايز، وهي تنمو عادة ببطء. ويمكن إخضاع بعض السرطانات الحليمية المنتقاة التي لا يتجاوز قطرها سنتيمتراً واحداً للمراقبة الفعالة بتصوير متكرر بالموجات فوق الصوتية. وفي ما عدا ذلك تكون الجراحة العلاج الأساسي. فاستئصال الفص يناسب الأورام المنخفضة الخطورة المحصورة في فص واحد. أما الاستئصال الكلي للغدة الدرقية فيُعتمد للأورام التي يتجاوز قطرها أربعة سنتيمترات، والمرض الثنائي الجانب، والامتداد إلى خارج الغدة، والنقائل، مع تجريف العنق المركزي أو الجانبي إذا كانت العقد اللمفاوية مصابة. ويُعطى اليود المشع بعد الاستئصال الكلي بحسب درجة الخطورة، ولا حاجة إليه في المرض المنخفض الخطورة. وتُعالَج السرطانة النخاعية بالاستئصال الكلي للغدة الدرقية مع تجريف العنق المركزي. أما السرطانة الكشمية (anaplastic carcinoma) فتستدعي تقييماً عاجلاً وفحوصاً جزيئية. ويُعالَج فرط نشاط جارات الدرقية الأولي باستئصال الغدة أو الغدد المفرطة النشاط.

الغدد اللعابية

معظم أورام الغدة النكفية حميدة، وأكثرها شيوعاً الورم الغدي متعدد الأشكال (pleomorphic adenoma) وورم وارثن. وكلما صغرت الغدة ارتفع احتمال أن يكون الورم فيها خبيثاً. ويُستأصل الورم الغدي متعدد الأشكال لأنه يستمر في النمو وقد يتحول تحولاً خبيثاً. أما سرطانات الغدد اللعابية فنادرة ومتنوعة نسيجياً، ومنها السرطانة المخاطية البشروية (mucoepidermoid carcinoma)، والسرطانة الغدية الكيسية (adenoid cystic carcinoma)، وسرطانة الخلايا العنبية (acinic cell carcinoma)، وسرطانة القنوات اللعابية، ودرجة الورم لا تقل أهمية عن نوعه. والجراحة هي العلاج الأساسي، إما باستئصال الغدة النكفية مع تحديد العصب الوجهي والحفاظ عليه تحت المراقبة العصبية، وإما باستئصال الغدة تحت الفكية. وإذا غزا الورم العصب، يُستأصل الجزء المصاب منه ويُرمَّم بطُعم عصبي في العملية نفسها. ويُضاف تجريف العنق والعلاج الإشعاعي بعد الجراحة في الأورام العالية الدرجة أو المتقدمة، وعند إصابة حواف الاستئصال، أو وجود غزو حول العصب (perineural invasion)، أو إصابة العقد اللمفاوية.

جوف الأنف والجيوب الأنفية

أورام الأنف والجيوب الأنفية غير شائعة ومتنوعة نسيجياً. ويمكن استئصال كثير منها بالتنظير عبر الأنف. ويتطلب بعضها الآخر مقاربة جراحية مفتوحة، وأحياناً مع ترميم الحنك أو محجر العين أو قاعدة الجمجمة.

جلد الرأس والعنق

قد تتطلب الحالات المتقدمة من سرطانة الخلايا القاعدية وسرطانة الخلايا الحرشفية والورم الميلانيني في الوجه وفروة الرأس والأذن استئصالاً واسعاً، مع استئصال الغدة النكفية أو تجريف العنق إذا كانت العقد اللمفاوية الناحية مصابة، ثم الترميم بشرائح موضعية أو بنقل النسيج الحر.