La chirurgie oncologique cervico-faciale prend en charge les tumeurs des voies aérodigestives supérieures, des glandes salivaires et endocrines du cou, ainsi que de la peau de la face et du cuir chevelu. La plupart des tumeurs malignes de la bouche et de la gorge sont des carcinomes épidermoïdes, dont les principaux facteurs étiologiques sont le tabac, l’alcool et, pour l’oropharynx, le papillomavirus humain (HPV). Le projet thérapeutique est établi en réunion de concertation pluridisciplinaire, avec les radiothérapeutes, les oncologues médicaux, les radiologues et les anatomopathologistes. Orthophonistes, diététiciens et chirurgiens-dentistes interviennent dès le début de la prise en charge.
Cavité buccale
La cavité buccale comprend les lèvres, la langue mobile, le plancher buccal, les gencives, la muqueuse jugale, le palais dur et le trigone rétromolaire. Les cancers de cette région sont presque tous des carcinomes épidermoïdes, et la langue en est la localisation la plus fréquente. La chirurgie constitue le traitement de première intention. Les tumeurs de stade précoce sont réséquées par voie endobuccale avec une marge de tissu sain. Les aires ganglionnaires cervicales sont traitées dans le même temps opératoire, par évidement ganglionnaire cervical prophylactique ou par biopsie du ganglion sentinelle, car l’envahissement ganglionnaire occulte est fréquent, même lorsque l’imagerie est normale. Les tumeurs avancées imposent une exérèse plus large, comportant une mandibulectomie interruptrice en cas d’envahissement osseux, avec reconstruction immédiate par lambeau libre et radiothérapie postopératoire. Une chimiothérapie est associée à la radiothérapie lorsque les marges sont envahies ou en cas de rupture capsulaire ganglionnaire.
Oropharynx
L’oropharynx comprend les loges amygdaliennes, la base de langue, le voile du palais et la paroi pharyngée postérieure. Le cancer y recouvre deux maladies distinctes. L’une est induite par le papillomavirus humain, principalement le HPV16, et touche souvent des patients plus jeunes, n’ayant jamais fumé. L’autre est liée au tabac et à l’alcool. Les deux relèvent de classifications distinctes, et la forme HPV-positive est de meilleur pronostic. Les tumeurs de stade précoce relèvent d’un traitement unimodal, soit chirurgical, par voie transorale robotique ou au laser, associé à un évidement ganglionnaire cervical, soit par radiothérapie. Les tumeurs avancées sont le plus souvent traitées par radiochimiothérapie concomitante à base de cisplatine, certaines par chirurgie suivie de radiothérapie. La désescalade thérapeutique dans les formes HPV-positives reste du domaine des essais cliniques.
Larynx
Le larynx se divise en étage sus-glottique, étage glottique, qui porte les cordes vocales, et étage sous-glottique. La plupart des cancers naissent à l’étage glottique et entraînent une dysphonie précoce, ce qui permet de poser le diagnostic alors que la tumeur est encore de petite taille. Les cancers de stade précoce relèvent d’un traitement unimodal, soit par microchirurgie laser transorale, soit par radiothérapie, et la plupart des patients conservent une voix fonctionnelle. Une minorité d’entre eux nécessite une laryngectomie partielle par voie externe. Les cancers avancés sont traités soit par radiochimiothérapie concomitante, dans un objectif de préservation laryngée, soit par laryngectomie totale suivie de radiothérapie. La chirurgie est privilégiée lorsque la tumeur a détruit le cartilage laryngé ou lorsque le larynx n’assure plus ses fonctions respiratoire et de déglutition. Après laryngectomie totale, la réhabilitation vocale repose le plus souvent sur une prothèse phonatoire.
Cavum (rhinopharynx)
Le carcinome nasopharyngé se distingue des autres cancers des voies aérodigestives supérieures par son étiologie, son histoire naturelle et son traitement. La plupart des tumeurs sont porteuses du virus d’Epstein-Barr, et l’ADN viral libéré par la tumeur peut être dosé dans le sang. Le cavum étant dissimulé en arrière des fosses nasales, la maladie est souvent diagnostiquée à un stade d’extension ganglionnaire cervicale. La radiothérapie en constitue le traitement principal, délivrée en modulation d’intensité. Elle est administrée seule au stade le plus précoce et associée au cisplatine de façon concomitante dans les formes plus avancées, souvent précédée d’une chimiothérapie d’induction. La chirurgie est réservée à la maladie persistante ou récidivante, sous la forme d’une nasopharyngectomie endoscopique ou d’un évidement ganglionnaire cervical.
Thyroïde et parathyroïdes
Les nodules thyroïdiens sont fréquents et le plus souvent bénins. L’échographie et la cytoponction à l’aiguille fine permettent d’identifier ceux qui relèvent d’une chirurgie. Les carcinomes papillaires, vésiculaires et oncocytaires sont regroupés sous le terme de cancers différenciés de la thyroïde, et leur évolution est généralement lente. Certains carcinomes papillaires sélectionnés, d’un centimètre ou moins, peuvent faire l’objet d’une surveillance active par échographies répétées. Dans les autres cas, la chirurgie constitue le traitement de première intention. La lobo-isthmectomie convient aux tumeurs à faible risque limitées à un lobe. La thyroïdectomie totale est retenue pour les tumeurs de plus de quatre centimètres, les formes bilatérales, l’extension extrathyroïdienne ou la présence de métastases, avec un évidement ganglionnaire central ou latéral en cas d’atteinte ganglionnaire. L’iode radioactif est administré après thyroïdectomie totale en fonction du niveau de risque, et n’est pas nécessaire dans les formes à faible risque. Le carcinome médullaire est traité par thyroïdectomie totale et évidement ganglionnaire central. Le carcinome anaplasique impose une évaluation urgente et une analyse moléculaire. L’hyperparathyroïdie primaire est traitée par l’exérèse de la ou des glandes hyperfonctionnelles.
Glandes salivaires
La plupart des tumeurs de la glande parotide sont bénignes, les plus fréquentes étant l’adénome pléomorphe et la tumeur de Warthin. Plus la glande est petite, plus la probabilité qu’une tumeur qui s’y développe soit maligne est élevée. Les adénomes pléomorphes sont opérés, car ils poursuivent leur croissance et peuvent subir une transformation maligne. Les cancers salivaires sont rares et histologiquement divers. Ils comprennent notamment les carcinomes mucoépidermoïdes, adénoïdes kystiques, à cellules acineuses et canalaires salivaires, et le grade importe autant que le type histologique. La chirurgie constitue le traitement de première intention, par parotidectomie avec repérage et préservation du nerf facial sous monitorage, ou par exérèse de la glande submandibulaire. Lorsque le nerf est envahi, le segment atteint est réséqué puis réparé par greffe nerveuse dans le même temps opératoire. Un évidement ganglionnaire cervical et une radiothérapie postopératoire sont associés en cas de tumeur de haut grade ou avancée, de marges envahies, d’engainement périnerveux ou d’atteinte ganglionnaire.
Fosses nasales et sinus de la face
Les tumeurs nasosinusiennes sont peu fréquentes et histologiquement variées. Nombre d’entre elles peuvent être réséquées par voie endoscopique endonasale. D’autres nécessitent une voie d’abord externe, avec parfois une reconstruction du palais, de l’orbite ou de la base du crâne.
Peau de la tête et du cou
Les formes avancées de carcinome basocellulaire, de carcinome épidermoïde et de mélanome de la face, du cuir chevelu et de l’oreille peuvent nécessiter une exérèse large, associée à une parotidectomie ou à un évidement ganglionnaire cervical en cas d’atteinte des ganglions régionaux, et une reconstruction par lambeaux locaux ou par transfert tissulaire libre.